熱燒傷
燒傷可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線、酸、堿、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷，是指單純由高溫所造成的熱燒傷，在臨床上常見。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等。
1.熱燒傷的發病原因有哪些
“燒傷”可由熱水、蒸氣、火焰、電流、激光、放射線、酸、堿、磷等種因子引起。通常所稱的或狹義的燒傷，是指單純由高溫所造成的熱燒傷，在臨床上常見。其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學燒傷等。熱燒傷是由熱水、蒸氣、火焰、電流等高溫所造成的。
2.熱燒傷容易導致什么并發癥
1、休克早期多為低血容量性休克。繼而并發感染時，可發生膿毒性休克。特重的燒傷因強烈的損傷刺激，可立即并發休克。
2、膿毒癥燒傷使皮膚對細菌的屏障作用發生缺陷；較重的病人還有白細胞功能和免疫功能的減弱。故容易發生感染。致病菌為皮膚的常存菌（如金黃色葡萄球菌等）或外源性沾染的細菌（如綠膿桿菌等）。化膿性感染可出現在創面上和焦痂下。感染還可能發展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可繼發真菌感染。
3、肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等。還可能發生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導致急性呼吸衰竭。
4、急性腎功能衰竭并發休克前后有腎缺血，嚴重時腎小囊和腎小管發生變質；加以血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素等均可損害腎，故可導致急性腎功能衰竭。
5、應激性潰瘍和胃擴張燒傷后發生十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、出血等，稱為Curling潰瘍，可能與胃腸道曾經缺血、再灌流后氫離子逆流損害粘膜有關。胃擴張常為早期胃蠕動減弱時病人口渴飲多量水所致。
6、其他心肌功能降低，搏出量可減少，與燒傷后產生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相關。腦水腫或肝壞死也與缺氧、感染毒等相關。值得注意，燒傷的病死常為多系統器官衰竭所致。
3.熱燒傷有哪些典型癥狀
? ? ? 一、燒傷的面積和深度.
如上所述，這兩個條件與病情輕重密切相關。
1、面積的估計以燒傷區占體表面積％表示，研究者曾提出幾種估計方法，中國現有中國新九分法和手掌法，后者用小面積燒傷。
新九分法是將人體各部分別定為右干個9％，主要適用于成人；對兒童因頭部較大而下肢較少，應稍加修改，具體方法見表一；并可繪制成圖附于病歷以標明。
2、濃度的識別按熱力損傷組織的層次，燒傷分為1°，淺Ⅱ°，深Ⅱ°和Ⅲ°。
Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現紅腫，故又稱紅斑性燒傷；有疼痛和燒灼痛，皮溫稍增高，3～5日可好轉痊愈，脫屑而不留瘢痕。
Ⅱ°燒傷：深達真皮，局部出現水泡，故又稱水泡性燒傷，①精選Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發層健存，因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創面滲液明顯；創底腫脹發紅；有劇痛和感覺過敏；皮溫增高，若無感染等并發癥，約2周可愈，愈后不留瘢痕，短期內可有色素沉著，皮膚功能良好，②深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件，因變南的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低，去表皮后創面呈淺紅或紅白相間，或可見網狀栓塞血管；表面滲液少，但底部腫脹明顯，若無感染等并發癥，3～4周可愈，因修復過程中間有部分肉芽組織，故留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。
二、燒傷嚴重性分度
為了設計治療方案，特別是處理成批傷員時，籌組人力，物質條件，需要區別燒傷嚴重程度的分類，中國常用下列分度法：
輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9％以下。
中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10％～29％；或Ⅲ°燒傷面積不足10％。
重度燒傷：總面積30％～49％；或Ⅲ°燒傷面積10％～19％；或Ⅱ°，Ⅲ°燒傷面積雖不達上述百分比，但已發生休克等并發癥，呼吸道燒傷或有較重的復合傷。
特重燒傷：總面積50％以上；或Ⅲ°燒傷20％以上；或已有嚴重并發癥。
另外，臨床上還常稱呼小，中和大面積燒傷，以示其損傷輕重，但區分標準尚久明確，故病歷記載仍應明確面積和濃度。
三、局部病變
熱力作用于皮膚和粘膜后，不同層次的細胞因蛋白質變性和酶失活等發生變質，壞死，而后脫落或成痂，強熱力則可使皮膚，甚至其深部組織炭化。
燒傷區及其鄰近組織的毛細血管，可發生充血，滲出，血栓形成等變化，滲出是血管通透性增高的結果，滲出液為血漿成分（蛋白濃度稍低），可形成表皮真皮間的水泡和其他組織的水腫。
四、全身反應
面積較小，較淺表的熱燒傷，除疼痛刺激外，對全身影響不明顯，面積較大，較深的熱燒傷，則可引起下述的全身性變化。
1、血容量減少傷后24～48小時內，毛細血管通透性增高，血漿成分丟失到組織間（第三間隙），水泡內或體表外（水泡破裂后），故血容量減少，嚴重燒傷后，除損傷處滲出處，其他部位因受體液炎癥介質的作用也可有血管通透性增高，故血容量更加減少，除了滲出，燒傷區因失去皮膚功能而蒸發水分加速，加重了脫水。
機體在血容量減少時，通過神經內分泌系統調節，降低腎的泌尿以保留體液，并產生口渴感，毛細血管的滲出經高峰期后可減少至停止，組織間滲出液可逐漸吸收，然而，如果血容量減少超過機體代償能力，則可造成休克。
2、能量不足和氮負平衡傷后機體能量消耗增加，分解代謝加速，出現氮負平衡。
3、紅細胞丟失較重的燒傷可使紅細胞計數減少，其原因可能是血管內凝血，紅細胞沉積，紅細胞形態改變后易破壞或被網狀內皮系統吞噬，故可出現紅蛋白尿和貧血。
4、免疫功能降低傷后低蛋白血癥，氧自由基增多，某些因子（如PGI2，IL-6，TNF等）釋出，均可使免疫力降低；加以中性粒細胞的趨化，吞噬和殺滅作用也削弱，所以燒傷容易并發感染。
五、全身性反應和并發癥
中度以上燒傷的嚴重性實際包含其全身反應和并發癥，并發癥甚至可使輕度燒傷病人發生危險，預防或減輕并發癥，則可促使燒傷病人順利或轉好治愈，為此，必須重視燒傷的全身性反應和并發癥的早期表現。
低血容量的表現，主要有口渴，唇干，尿少，脈率增快，血壓偏低，紅細胞比積增高等，如發生休克，可有煩躁不安或表情淡漠，反應遲鈍，出冷汗或肢端涼濕，脈搏細弱或觸不清，血壓明顯降低或測不到，尿量甚少或導尿始能觀測尿量，中心靜脈壓降低等。
燒傷容易并發感染，創面上的化膿易發現，壞死組織，焦痂下的感染和全身性感染，則可能被忽視，此時病人體溫明顯上升，白細胞及其中性百分率明顯增多；但重病人的體溫反可降低，白細胞可不增多或減少，應取創面分泌物和血液，作細菌培養和藥敏試驗。
還要根據燒傷嚴重程序，監測腎，肺等重要器官功能，例如：對腎功能改變，除了計算每小時尿量，還要化驗尿常規（含比重），測定血/尿肌酐，血/尿鈉等，對肺部改變，除了呼吸系統的理學檢查，需要時攝X線胸片和血氣分析等檢查，總之，要及時發現和診斷燒傷的各種并發癥，以便及時采取治療措施。
4.熱燒傷應該如何預防
正確施行現場急救，為后繼的治療奠定良好基礎。反之，不合理或草率的急救處理，會耽誤治療和妨礙愈合。
1、保護受傷部位①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類應剪開取下，不可剝脫。轉運時，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創面或簡單包扎。
2、鎮靜止痛①安慰和鼓勵受傷者，使其情緒穩定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶（杜冷丁）等。因重傷者可能已有休克，用藥須經靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，常可用冷浸法減輕。
3、呼吸道護理火焰燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時切開氣管（勿等待呼吸困難表現明顯），給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。
此外，注意有無復合傷，對大出血、開放性氣胸；骨折等應先施行相應的急救處理。
5.熱燒傷需要做哪些化驗檢查
熱燒傷的診斷主要是臨床表現，檢查：尿常規、白細胞分類計數、紅細胞計數(RBC)、全血容量、血常規、細菌感染免疫檢測、脈搏、血壓。
6.熱燒傷病人的飲食宜忌
1、燒傷感染期的食療方法。
2、因存在超高代謝，燒傷患者的能量需要量顯著增高。
3、燒傷患者不僅要供給足夠能量，還必須供給充足的蛋白，以糾正嚴重的負氮平衡。
4、治療中隨著蛋白質的合成增加，鉀需要量也相應增加，氮和鉀必須同時補充，以促進氮有效作用。其他元素如鋅、鎂、磷、鐵、銅、鈣等，均應充足補給。
7.西醫治療熱燒傷的常規方法
一、治療原則
1、保護燒傷區，防止和盡量清除外源性沾染。
2、預防和治療低血容量或休克。
3、治療局部和全身的感染。
4、用非手術和手術的方法促使創面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。
5、預防和治療多系統器官衰竭。
對于輕度燒傷的治療，主要是處理創面和防止局部感染，并可使用少量鎮靜藥和飲料。
對于中度以上燒傷，因其余全身反應較大和并發癥較多見，需要局部治療和全身治療并重。在傷后24～48小時內要著重防治低血容量性休克。對于創面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合、對Ⅲ度者尤應如此。如能達到這兩點要求，則中度以上燒傷也能較順利地治愈。
二、現場急救
? ? ? 正確施行現場急救，為后繼的治療奠定良好基礎。反之，不合理或草率的急救處理，會耽誤治療和妨礙愈合。
1、保護受傷部位①迅速脫離熱源。如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度。②避免再損傷局部。傷處的衣褲襪之類應剪開取下，不可剝脫。轉運時，傷處向上以免受壓。③減少沾染，用清潔的被單、衣服等覆蓋創面或簡單包扎。
2、鎮靜止痛①安慰和鼓勵受傷者，使其情緒穩定、勿驚恐、勿煩躁。②酌情使用安定、哌替啶（杜冷丁）等。因重傷者可能已有休克，用藥須經靜脈，但又須注意避免抑制呼吸中樞。③手足燒傷的劇痛，常可用冷浸法減輕。
3、呼吸道護理火焰燒傷后呼吸道受煙霧、熱力等損害，須十分重視呼吸道通暢，要及時切開氣管（勿等待呼吸困難表現明顯），給予氧氣。已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢。
此外，注意有無復合傷，對大出血、開放性氣胸；骨折等應先施行相應的急救處理。
三、創面處理
Ⅰ°燒傷創面一般只需保持清潔和防避再損傷，面積較大者可用冷濕敷或市售燒傷油膏以緩解疼痛。
Ⅱ°以上燒傷創面需用下述處理方法。
1、創面初期處理指入院后當即處理，又稱燒傷清創術，目的是盡量清除創面沾染。但已并發休克者須先抗休克治療。使休克好轉后方可施行。
修剪毛發和過長的指（趾）甲。擦洗創面周圍的健康皮膚。以滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰、杜滅芬等）沖洗創面，輕輕拭去表面的沾附物，已破的水泡表皮也予清除，直至創面清潔。清創除了小面積燒傷可在處置室內施行，一般均應在手術室內施行。為了緩解疼痛，先注射鎮痛鎮靜劑。
2、新鮮創面用藥主要為了防治感染，促使創面消炎趨向愈合。應根據燒傷的濃度和面積選擇藥物。
（1）小面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整者，可在表現涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡內液體，加以包扎。
（2）較大面積的Ⅱ°燒傷、水泡完整，或小面積的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“濕潤燒傷膏”（中西藥合制）或其他燒傷膏（含制菌藥和皮質醇），或用其他制攻的中西藥藥液（可以單層石蠟油紗布或藥液紗布使藥物粘附于創面）。創面暴露或包扎。
（3）Ⅲ°燒傷表面也可先涂以碘伏，準備去痂處理。
注意：創面不宜用龍膽紫、紅汞或中藥粉末，以免妨礙創面觀察、也不宜輕易用抗生素類，因為容易引起細菌耐藥。
3、創面包扎或暴露創面清潔和用藥后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保護創面、防止外源性沾染、吸收一部分滲液和輔助藥物粘附于創面。但包扎后不便觀察創面變化、阻礙體表散熱、并不能防止內源性沾染，包扎過緊可影響局部血運。暴露創面可以隨時觀察創面變化，便于施布藥物和處理創痂。但可能有外源性沾染或受到擦傷。所以這兩種方法應根據具體情況選擇。
（1）、肢體的創面多用包扎法，尤其在手部和足部，指與趾應分開包扎。軀體的小面積創面也可用包扎法，先將一層油紗布或幾層藥液紗布鋪蓋創面，再加厚2～3cm的吸收性棉墊或制式敷料，然后自遠而近以繃帶包扎（盡可能露出肢端），均勻加壓（但勿過緊）。包扎后，應經常檢視敷料松緊、有無浸透、有無臭味、肢端循環等，注意有無高熱、白細胞明顯增多、傷處疼痛加劇等感染征象。敷料松脫時應再包扎，過緊者稍予放松。敷料浸透者須更換干敷料，如無明顯感染，其內層可不必更換。如已發生感染，則需充分引流。淺Ⅱ°燒傷創面包扎后，若無不良情況，可保持10～14日首次更換敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的創面包扎后，3～4日應更換敷料，以觀察其變化，或需作痂皮、焦痂處理。溫度高的環境內不適用大面積的包扎。
（2）頭面、頸部和會陰的創面宜用暴露法。大面積創面也應用暴露法。所用的床單、治療巾、罩布等皆需經過滅菌處理，病室空間應盡量少菌，保持一定的溫度和濕度。在滲出期，創面上可用藥物（制菌、收斂），定時以棉球吸去過多的分泌物，以減少細菌繁殖，避免形成厚痂。創面盡可能不受壓或減少受壓，為此要定時翻身或用氣墊床等。在痂皮或焦痂形成前、后，都要注意其深部有無感染化膿，除了觀察體溫、白細胞等變化，必要時可用粗針穿刺或稍剪開痂殼觀察。
（3）全身多處燒傷可用包扎和暴露相結合的方法。
4、去痂深度燒傷的創面自然愈合的過程緩慢、甚或不能自？。在創面未愈期間，不但病人痛苦、體質消耗，而且感染可擴展或發生其他并發癥。這類創面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生癥（瘢痕疙瘩），可造成畸形和功能障礙。為此，應積極處理，使創面早日愈合。原則上，深度燒傷宜用暴露療效，在48～72小時內開始手術切痂和植皮。面積愈大，愈應采取積極措施，盡可能及早去除痂殼，植皮覆蓋創面。
（1）、手術切痂和削痂切痂主要用于Ⅲ°燒傷，平面應達深筋膜（顏面和手背處應稍淺）。若深部組織已失活，一并切除。創面徹底止血后，盡可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創面，然后植皮。在手、關節等部位的深Ⅱ°燒傷，為了早日恢復功能，也可用切痂法。此類手術出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術前應準備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等。
（2）、脫痂先保持痂皮表面干燥，盡可能預防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時（約2周以后），剪去痂殼。創面為肉芽組織，并常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等，但尚未取得成熟的經驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時間，故不宜作為首選的去痂方法。
5、植皮目的是使創面早日愈合，從而可減少燒傷的并發癥，利于功能恢復。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網狀，小片郵票狀或粒狀；導體皮取自新錢尸體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者），新鮮使用或深低溫保存待用；異種皮多取自小豬。自體皮移植成活后，其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創面上移植成活后終將溶解，故適用于自體皮片不足時，用自體、異體皮相間移植法，在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創面。歷來，自體皮常取自大腿和腹部；現在治療大面積燒傷時選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環良好，可供重復取薄皮而不致影響本身功能。
大面積燒傷創面植皮所需的皮源常不足。故中國外學者均致力于人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如中國的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號等，對切痂后創面起保護作用。另一新技術是取自體皮作培養，增容后用以代替先期移植的異體皮。
6、感染創面的處理感染不僅侵蝕組織阻礙創面愈合，而且可導致膿毒血癥和其他并發癥，必須認真處理以消除致病菌、促進組織新生。
創面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。要使感染創面生長新鮮的肉芽組織（有一定的防衛作用），以利植皮或自行愈合。
創面用藥：①一般的化膿菌（金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等）感染，可用呋喃西林、新潔爾滅、洗必泰、優鎖兒等，或黃連、虎杖、四季青、大黃等，制成藥液紗布濕敷或浸洗。②綠膿桿菌感染時，創面有綠色膿液、肉芽組織和創緣上皮受侵蝕、壞死組織增多等改變，應作細菌學檢查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺滅膿、磺胺嘧啶銀等濕敷或霜劑涂布。③真菌感染（白色念珠菌、狀菌、毛霉菌等）發生于使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等的重癥病人，創面較灰暗、有霉斑或顆粒、肉芽水腫蒼白、敷料民也可有霉斑，作真菌檢查可確定。創面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同時須停用廣譜抗生素和激素。
較大的創面感染基本控制后，肉芽組織生長良好，應及時植皮促使創面愈合。
四、全身治療
? ? ? 中度以上燒傷引起明顯的全身反應，早期即可發生休克等。因此必須在傷后重視全身治療，已有休克等危象者更應在處理創面前先著手治療。